朱治国 张文清

近年来，天长市积极推进基层医疗服务提质增效，以新街镇为试点创新实践，创新构建“院前早筛、院中精治、院后细管”全周期管理体系，通过“三色标签分类、全流程闭环服务、特色化健康干预”等举措，实现慢性病管理从“被动治疗”向“主动防控”的精准转型。目前，新街镇慢病患者基层就诊率达86.3%，慢病规范管理率达87.4%，为天长市深化基层医疗改革提供了可复制、可推广的经验。

院前“三色预警”，织密精准筛查“防护网”

依托国家基本公共卫生服务项目，新街镇卫生院为全镇2.1万居民建立动态电子健康档案，创新实施“红黄绿”三色分类管理机制。

精准摸底建账。针对高血压、糖尿病等慢性病高危人群，结合血压、血糖监测数据，标记“红标（高危）”192人、“黄标（中危）”3193人、“绿标（低危）”1648人，形成“一人一档一计划”，定期更新健康数据，动态调整管理策略。

网格联动筛查。将全镇5138名重点人群（65岁以上老年人、慢性病患者）按村分组，由村医与“大健康指导员”组成基层健康服务网格，通过“敲门行动”督促未参检人员完成筛查，对已参检者标注体检日期，筛查覆盖率达90%，确保高危人群“早发现、早干预”。

院中“分类诊疗”，打造医防融合“服务链”

新街镇卫生院创新“检、诊、转、管”一体化服务模式，推动医疗与预防深度融合，实现医疗资源的精准配置与高效利用。

定制化体检服务。针对不同人群设计个性化体检套餐，涵盖常规检查、生化指标、影像诊断等14项内容，为65岁以上老人、糖尿病、高血压患者免费提供骨密度、眼底筛查等特色项目，年服务量达5000余人次，实现“未病先防、小病早治”。

可视化结果反馈。以“绿标（正常）、黄标（需关注）、红标（需转诊）”对体检报告分类标识，累计发出红色预警报告689份。通过医共体绿色通道，今年已成功转诊105人至牵头医院天长市中医院，病情稳定后103人转回基层康复，转诊回流率达98%，构建“基层初筛—县级诊疗—康复回基层”的双向转诊闭环。

全程化医防协同。建立“村医+镇医”双随访机制，对黄标、绿标人群分别落实每月、每季一次健康随访，同步开展用药指导、饮食干预和运动建议，实现“防中有医、医中有防”的深度融合。

院后“跟踪监测”，构建多管齐下“新格局”

以“特色服务+人文关怀”为抓手，新街镇构建“患者主动参与、家庭支持监督、机构全程指导”的共管格局，提升患者治疗依从性与自我管理能力。

闭环跟踪管理。建立“随访—评估—干预—再随访”循环机制，家庭医生通过电话、微信、入户等方式每月至少随访1次，重点监测血压、血糖控制率，高血压、糖尿病规范管理率分别达87.34%、86.18%。

定期健康监测。在9个村卫生室设立“健康小屋”，配备智能血压计、血糖仪等设备，提供24小时免费检测服务。组织60名高血压患者，组成“自我健康管理小组”3个（A、B、C组），免费发放智能血压计，提供用药提醒、复诊预约等智能化服务，减少漏服药物或失访情况。

特色干预服务。推出“中医治未病”特色干预，提供八段锦教学、节气养生讲座等中医药服务，探索“中医药+慢病康复”，年惠及患者4000余人次。同步开设康复训练室和心理咨询服务，为患者提供个性化运动指导和情绪疏导，群众满意度达98%。

慢性病管理是守护群众健康的“持久战”。下一步，该院将探索人工智能辅助决策，推动智能健康小屋全覆盖，构建“筛查—诊断—治疗—康复”全链条闭环管理体系，持续优化基层慢病防控能力，为守护群众健康、助力“健康中国”建设贡献更多基层力量。