本报讯 近年来，随着人口老龄化步伐加快，慢性病患者日趋增多，慢性病医保基金支出不断增加，监管难度也不断增大。为管好参保群众的“救命钱”，精准用好每一分医保基金，全椒县医保局围绕“放管服”，积极推动医保慢性病智能控费改革，发挥互联网大数据监督智能、精准、高效的特点，以智能化助推医保基金监管精细化、医保经办服务便民化。

创新监管理念，搭建智能监管平台。一是确定建设主体。医保部门牵头组织县内医疗机构，在充分调研的基础上，确定由两家县域医共体牵头医院为建设主体，委托第三方人保财险公司，利用其人员和技术力量，搭建门诊慢病智能监管平台，并签订监管服务协议，明确双方权利和义务，最大限度调动医疗机构参与基金监管的积极性和主动性。二是完善监控规则。依据《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》，设置不同病种用药范围、用药剂量，对超病种用药范围、超剂量用药行为在医院端对接诊医师提醒，在医保结算环节进行拦截，实现事前提醒、事中拦截、事后处理的智能审核监管模式，进一步引导医保医师合规行医、患者合理用药。三是扩展应用范围。全椒县门诊慢性病智能监管平台于2022年下半年启动，先期在居民门诊慢性病监管上试运行。今年以来，将职工门诊慢性病一并纳入，实现对全县19家一级以上医疗机构、74个慢性病病种智能监管全覆盖。今年7月，及时调整完善慢病智能监管系统，适应全省取消慢病用药限制和定点医院选择限制两项便民举措，真正实现放管结合。

规范运作机制，提高智能监管实效。一是医保部门牵头抓总。县医保局定期调度分析，强化监督考核，对医务人员强制通过监管平台的数据一律予以复核检查，发现违规问题，所发生的费用一律由医疗机构承担。二是医疗机构自主规范。定点医疗机构依据诊疗规范制定慢性病检验检查项目库，加强慢性病处方医师和医保结算人员培训，确保慢性病处方全覆盖监管。三是合作单位监控分析。第三方人保财险公司安排专人与医保部门对接，做好慢性病患者数据库、慢性病用药数据库和慢性病检验检查数据库动态更新维护，保证数据的安全性、准确性和及时性，实时开展大数据筛查，按月导出智能平台数据，对监管情况及时分析反馈。2023年上半年，县内医疗机构共开具慢性病处方171493条，平台拦截违规处方33318条，平台拦截违规处方率19.43%，拦截准确率87%。

坚持协同发展，助推“医、患、保”三方共赢。一是医保基金更节约。慢病智能监管平台运行以来，对慢性病患者就医过程中的违规行为实现了有效监管，慢性病医保基金支出得到有效控制。2023年上半年，拦截违规医药费用658.01万元，县内医疗机构医保基金统筹支出减少429.42万元，减幅16.31%。二是医疗行为更规范。慢病智能监管平台的应用，对慢性病患者购药、检验、检查诊疗行为的全覆盖监控，有效避开了“人情面子关”，杜绝了“搭车开药”“搭车检查”等违规现象的发生，大大规范了医疗行为，提高医务人员自我约束能力，提升医疗机构的管理水平，也充分调动医疗机构管好、用好医保基金的积极性和主动性。2023年上半年与去年同期相比，县内医疗机构慢性病患者次均费用降低79.82元，降幅14.06%。三是群众用药更安全。该系统实时监控患者的个体化用药情况，对慢性病患者用药品种、剂量、频次全程记录监控，临床医师通过药物调整，减少了不合理用药情况，有利于保障患者的用药规范安全。 （张 慧）