全媒体记者王 琼 通讯员沈 果

“新平台上线后，不但省去了医生来回查找资料、患者反复检查等诸多环节，而且患者的诊疗、用药等信息一目了然，避免了多开药、开多药、无关检查，在为患者节约费用的同时，也为国家节省了医保支出。”全椒县人民医院慢性病门诊主任医师刘垚口中所说的新平台，是今年7月上线使用的全椒县慢性病医保智能监控平台。

新平台是全椒县创新模式维护医保基金安全的务实举措之一。一直以来，该县把加强医保基金监管作为首要任务，不断创新方式推进监管制度化、智能化、常态化，持续保持打击欺诈骗保高压态势。该县医保局成立三年来，共追缴违规医保基金近2000万元，行政罚款200多万元，解除和暂停医保结算医药机构百余家次，真正做到将医疗保障基金使用的安全网越织越密，切实管住、用好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

智能监控，当好基金“好管家”

“药物开什么、药量开多少，这些问题只能通过询问的方式问患者。”刘垚说，全省慢性病用药目录内容多、更新快，而且没有诊疗目录，再加上医疗机构之间信息不联通，在平时的慢性病门诊工作中，要和患者解释用药、诊疗目录情况。监控系统上线后，上一次开药时间、用药量、药还剩多少等信息平台上全部都有，和患者的沟通顺畅了，工作效率也提高了。

管住、用好医保基金，提高基金使用效率，需要不断探索新模式、新办法。为此，今年该县启动了慢性病医保智能监控平台建设，7月起在全县所有具备慢性病诊治资质17家医疗机构正式运行，目前已实现县内医疗机构慢性病诊疗数据互联互通。

“该平台还可以监控慢性病诊疗过程中的违规行为，包括超量开药、目录外用药、医务人员违规用药、过度检查检验等。”全椒县医保局基金监管股负责人梅勇告诉记者，通过开展事前提醒、事中监控、事后复核的方式，实现慢性病诊疗全程管控，进一步规范慢性病诊疗行为。

通过4个月运行，截至10月底，与去年同期相比，在慢性病患者增加7%的情况下，该县医保总费用减少186.7万元、降幅7%，医保基金支出减少124.48万元、降幅8%，报销次均费用减少65元、降幅11%，实现了医保基金得节约、医疗行为得规范、参保群众得实惠。

强化监管，守护群众“救命钱”

在梅勇的办公桌上，有一份《滁州华佗中医院违规医保报销明细表》，里面涉及15名患者，病情以慢性病为主，医保报销费用近4.2万元。令人意外的是，这些患者均为全椒县“五保户”。“15人中9人没有住院指征，也就是说没有必要住院治疗。”梅勇告诉记者，这是他们在开展日常检查时发现的问题，最终追缴回医保基金2.9万元。

据了解，县医保局一直以来加强监督检查，不断压实监管责任，大力推进医保基金法治化、专业化、常态化监管，全力守护人民群众“救命钱”。在法治化监管上，从规范执法入手，落实“阳光执法”，推行“痕迹化”记录，通过文字、音像等方式，对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等执法活动进行记录并归档，实现执法行为的全过程留痕和可回溯管理。在专业化监管上，开展专项治理，定期进行病历评审，请第三方就住院指征、DRG诊断规范性和诊疗收费情况进行评审。在常态化监管上，实行现场稽核、自查自纠和专项检查“三个全覆盖”，对监管发现的问题及时跟进，依法依规处罚到位并督导整改。

“通过基金监管、以查促改，相当于对医院收治、用药、检查、治疗和收费行为一次全面‘体检’，对净化医疗市场、规范医务人员诊疗行为起到了至关重要的作用。”全椒县人民医院副院长陈红表示。

多方发力，织密监管“安全网”

今年8月，县医保监管中心接到县人民法院移交材料称，全椒县朱女士因意外伤害在医院治疗花费2.3万余元，当时按照意外伤害无他方责任，医保报销了1.7万余元。但交警部门事故认定书中明确界定，意外伤害个人责任为50%，因此按照相关规定，只能报销近一半费用。通过对朱女士下达追缴通知书，现已追回违规医保报款。

该县医保局加强与职能部门合作，着手建立了医保基金监管长效机制。“与部门建立联动机制，就是强化事前、事中监管，全面监控骗保行为，根本目的就是为了不让医保基金成为新的‘唐僧肉’。”梅勇说，骗保方式再隐蔽，也逃不过技术的火眼金睛，更逃不过部门联动机制，“一案多查、一案多处”局面的形成，加大了违法成本，对欺诈骗保行为形成了极大的震慑。

除了加强部门联动之外，该县医保部门还采取购买第三方服务的方式，对医疗机构费用结构进行分析筛查，有效识别出每家医院的过度检查、药物滥用、过度治疗等违规问题。“我们开展的病例第三方评审、针对性专项检查等，一方面可以有效防止‘小病大治’，另一方面可以筛查出普通患者难以发现的重复收费、变相收费等违规现象，最终还是让参保群众获得更多实惠。”梅勇说，今年在对开展血液透析治疗的3家医疗机构进行检查中发现，存在违规收取透析费用的现象，共计发现违规收费16.6万元，医保基金已全部追缴，群众多支付的医药费也全部退还。

梅勇表示，医保部门通过广泛宣传、专项整治、部门协同、智能监管、建章立制等各种手段有效提升医疗保障基金监管水平，表面上看是为了防止医疗保障基金不当流失，但深层次意义则是营造一种社会氛围，形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的约束机制，从而进一步规范医疗保障基金合理使用。