曹国军 王从敏

县政府召开打击欺诈骗保宣传月暨专项治理工作推进会

来安县医保经办服务窗口

医保局开展医保政策宣传

群众对高额治疗费用的担忧少了，享受医保待遇的范围广了，报销医疗费用更加便捷了，对医保基金运行更放心了，常用药价格降低了……踏在改革创新征程上的来安医保，蹄疾步稳，勇毅笃行，一个个决策、一笔笔投入、一项项工程，都是为了践行“人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标”的诺言。

来安县医疗保障局（下简称“来安医保局”）自成立以来,在县委、县政府的正确领导下，在上级主管部门的精心指导帮助下，坚持以构建和谐医保为目标，以加强基本医疗保险经办管理为主线，重点强化医保基金管理、提升经办服务能力等工作，不断推动全县医保工作有效平稳运行，开启了全县医疗保障事业改革发展新篇章。

加强医保扶贫 保障医疗惠民生

“没有全民健康，就没有全面小康”，保障人民群众身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，也是扶贫的关键环节之一。

今年以来，来安医保局始终把医保扶贫作为首要政治任务和重大民生工程来抓，精准发力、精准施策，积极探索健康扶贫工作新机制、新举措，让贫困群众在健康路上奔小康。

深入开展脱贫攻坚四季攻势。该局围绕决战决胜脱贫攻坚，深入开展 “抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动，扎实开展了医保系统脱贫攻坚春、夏、秋、冬季攻势，全面落实贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医保政策，圆满完成各类问题整改，巩固提升脱贫攻坚质量，坚决防止因病致贫因病返贫。同时持续开展“应保尽保”排查整改，主动办理慢性病证，实现动态清零。目前，全县所有贫困人口均由财政代缴参保到位，做到“应保尽保”，今年以来，通过绿色通道，新增办理贫困人口及边缘户慢性病证1518本，做到“应办尽办”。

“全天候”保障贫困人口健康脱贫待遇。该局全面落实贫困人口“三保障一兜底一补充”（“351”和“180”）健康脱贫综合医保政策，实行先诊疗后付费和基本医疗、医疗救助、大病保险、兜底保障“一站式”结算。同时，实行全程监督，对贫困人口的“351”、“180”保障待遇中的医疗救助、财政兜底等实行单独审核、结算、拨付，按月对贫困人口的有关保障待遇在政府网站公示，接受社会监督。

据统计，今年1-11月，贫困人口医疗总费用6066.49万元，报销费用5481.84万元，报销比率为90.36%。其中住院12146人次，报销费用4131.21万元，报销比例89.66%；慢性病诊疗29028人次，报销费用1270.48万元，报销比例95.61%；其中“351”财政兜底157.4万元，“180”补偿143.57万元,有效解决了“因病致贫、因病返贫”问题。

强化基金监管 守好群众“保命钱”

检查两定医药机构253家次，对8220条违规行为和违规费用进行处理，查处违规医保费用1021.2万元，暂停协议医药机构资格15家，查处违法违规案件4起……把医保基金收足、用好、管住，“医保伞”为参保群众抵挡风雨，撑起晴空万里。

今年以来，来安医保局紧扣维护基金安全目标，建立完善长效机制，创新监管方式，精准施策使用，形成常规审核、日常督查、第三方评估等方式相结合的全方位监管态势，给“救命钱”加上了一层“防护网”。

开展日常巡查、稽核。开展对全县协议医药机构进行明察和暗访、定期和不定期医保巡查；为进一步规范医保基金大额费用稽核流程，研究制定了《来安县医保基金大额费用稽核办法》，对稽核范围、稽核办法、稽核人员、稽核时限、稽核结果等内容作出明确规定。

开展医保智能审核。该局充分利用医保智能审核系统，通过将临床诊断、诊疗项目、药品支付条件等规则嵌入信息平台，实现严格医疗行为和费用监管，提升医保基金智慧化审核管理能力，完善医保基金风控体系。

开展打击欺诈骗保专项治理和检查。该局组织开展了打击欺诈骗保、维护医保基金安全集中宣传月活动和打击欺诈专项治理工作，营造合力监督有力监管氛围，积极引导公众正确认知、主动参与医保基金监管工作，并结合专项检查，扎实开展了定点医疗机构及零售药店监督检查。

建立第三方评估常态化机制。按季度组织第三方机构和有关医疗、医保专家开展评审，对违规行为，将依法依规严肃处理，除核减违规金额、核减当年度按人头付费基金和总额预付基金外，还与下一年度基金预算挂钩，涉嫌违法犯罪的，将移交纪检监察、司法等部门处理。

勇于突破创新 增强人民幸福感

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

如何让老百姓花较少的钱把病治好，享受到优质医疗服务，是医保支付方式改革的题中应有之义，为此，来安医保局以深化支付方式改革为抓手，积极改变以前患者按项目付费的情况。

率先实行了医共体账户共同管理。在全省范围内率先实行了医共体账户共同管理，与县财政局联合制定下发了《来安县医共体共管账户管理办法》，医保中心与医共体牵头医院实行“印鉴互控、U盾互控、核算互控”，保障医共体城乡居民医保基金共管账户安全、规范运行，从源头上防范城乡居民医保基金流失风险提供了强有力的保障。

创新完善城乡居民医保按人头付费。首次实行城乡居民医保基金双项控制制度，从而强化医共体牵头医院责任，完善医共体内部管理，更有效规范医疗服务行为，提高基金使用效率。

配合做好省级DRGs支付方式改革试点。在深入调研的基础上，组织医疗机构认真开展了三轮病案数据的筛选上报，经过比对形成医疗机构疾病诊断和手术操作编码映射表导入市DRG系统平台指定的编码库中。目前全县第一批DRGs三家试点医疗机构，已经于10月上旬全部完成DRGs，住院病案首页、住院附页、医技、手术出院等相关接口的改造工作，医院初步测试环境已经完成，积极配合市里联调工作，确保2021年1月起实施。

强化职工医保总额预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，起草了《来安县2020年城镇职工医疗保险付费总额控制管理实施方案》，从而进一步强化定点医疗机构管理，保障职工医保基金规范合理运行。

建立市域内医保基金总额控制。该县在全市率先实行对市域内五家医疗机构医保基金总额控制，予以签订服务协议书。经测算，全年共节约医保基金1500万元，有效引导靠近市域周边的县内患者流向市域就医，降低了基金风险防控的难度。

与此同时，该局还积极推行按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的多元复合式医保支付方式的改革，努力破解群众看病贵的难题。

情系百姓，温暖万家。来安县医疗保障局正奋力书写好群众幸福生活的“医保”答卷……